備案單位

單位地址

聯系人

電話

郵政編碼

設備注冊代碼

設備名稱

設備型號

出廠編號

設備具體安裝的地點

使用單位內部編號

制造單位

最近一次檢驗報告書編號

最近一次檢驗日期

廠車牌照編號

停用（報廢、注銷）原因

     簽名：

                  備案單位名稱（公章）

                          年   月   日

特種設備安全監察機構意見

□同意報停，如要重新使用，必須先經監督檢驗合格，并辦理啟用手續后方可投入使用。

□同意報廢備案。

□同意注銷備案。

                                                  （公章）

                                                    年   月   日

備注